DATOS DEL PACIENTE Nombre Paciente * Fecha de Nacimiento RUT Copia de Orden* Mail paciente para copia de ordenMail de paciente para recibir copia de esta orden Paciente no cuenta con emailPaciente no cuenta con email Estudio Radiográfico Digital Radiografía Retroalveolar total Retroalveolar Total Radiografía Retroalveolar dientes n° Retroalveolar dientes N° 1.8 1.8 1.7 1.7 1.6 1.6 1.5 1.5 1.4 1.4 1.3 1.3 1.2 1.2 1.1 1.1 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.3 2.4 2.4 2.5 2.5 2.6 2.6 2.7 2.7 2.8 2.8 4.8 4.8 4.7 4.7 4.6 4.6 4.5 4.5 4.4 4.4 4.3 4.3 4.2 4.2 4.1 4.1 3.1 3.1 3.2 3.2 3.3 3.3 3.4 3.4 3.5 3.5 3.6 3.6 3.7 3.7 3.8 3.8 5.5 5.5 5.4 5.4 5.3 5.3 5.2 5.2 5.1 5.1 6.1 6.1 6.2 6.2 6.3 6.3 6.4 6.4 6.5 6.5 8.5 8.5 8.4 8.4 8.3 8.3 8.2 8.2 8.1 8.1 7.1 7.1 7.2 7.2 7.3 7.3 7.4 7.4 7.5 7.5 Radiografía Bite-wing Bite-Wing Radiografía Panorámica Panorámica Teleradiografía Lateral Teleradiografía Lateral Teleradiografía Frontal Teleradiografía Frontal Radiografía Oclusal Oclusal Radiografía de estudio de edad ósea en mano Edad Ósea en Mano Set de fotografías clínicas Set de Fotografías Clínicas Ecotomografía de partes blandas (solicitar hora) Ecotomografía de partes blandas (solicitar hora) Tomografía Computarizada Alta Resolución Cone Beam (Solicitar Hora) Tomografía computada de alta resolución para zona dentaria Zona Diente(s) Tomografía computada de alta resolución para maxilar (arcada completa) Maxilar (arcada completa) Tomografía computada de alta resolución para mandíbula (arcada completa) Mandíbula (arcada completa) Tomografía computada de alta resolución para cavidades perinasales Cavidades Perinasales Tomografía computada de alta resolución para A.T.M. A.T.M. Tomografía computada de alta resolución para vía aérea Vía Aérea Tomografía computada de alta resolución para área maxilofacial (nasion-submandibular) Maxilofacial (nasion-submandibular) Sialo CBCT Sialo CBCT Otro(s) Examen(es) Otro(s) Examen(es) Análisis Cefalométrico Computacional 400 Diagnóstico Clínico y Observaciones 400 Formato envío tomografías: ViewerDICOMNinguno